有人說我們一直在無止境地追求第一而渾然不覺，我們拿國民生產(chǎn)總值跟美國比，拿汽車工業(yè)跟德國比，拿機器人技術(shù)跟日本比，拿空氣質(zhì)量和社會福利跟北歐比……總之就是比完了總值比技術(shù)領(lǐng)先，比完了技術(shù)還要比環(huán)境、教育、壽命、幸福感……

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一個國家如果能長時間地存于世間，那它一定具備自我提升、不滿于現(xiàn)狀的品格。畢竟，總得在某一方面依據(jù)自身資源和實力有所追求，這樣才能在世界有一席之地。

然而，每個國家先天的資源稟賦都是不一樣的，而世界上又有那么多領(lǐng)域，一個國家是很難每樣都兼顧還每樣都領(lǐng)先的。一個國家如果可以找到適合本國國情的發(fā)展道路、理念和方式，那就能夠從某一方面獲得突破。

譬如我們今天要說的，人均家庭醫(yī)生最多的國家，不是資本主義的歐美，它是和我們遠隔重洋的社會主義兄弟——古巴。

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古巴一方面由于農(nóng)業(yè)產(chǎn)出低下需要進口低端的農(nóng)產(chǎn)品，另一方面又由于醫(yī)藥發(fā)展的巨大成功得以出口高端的醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)藥產(chǎn)品，他們是怎么做到的？

這都是得益于古巴獨特的道路，那就是采取緩進的改革，當市場化的效率優(yōu)先和社會主義的平等理念出現(xiàn)矛盾時，古巴總是以平等為重，寧愿放棄效率。

譬如，古巴2009年出臺新政鼓勵人們耕種閑置土地，但卻保留土地的所有權(quán)，并規(guī)定土地使用權(quán)合同年限只有十年，到期可能續(xù)約也可能由政府收回。不愿私人擁有很長的使用期，是因為擔憂貧富過度集中到少數(shù)人受眾。

又譬如，古巴2014年頒布了新的外資法，允許外資進入更多領(lǐng)域并給予減稅待遇，但卻規(guī)定外資不能直接雇傭古巴人，不能直接支付古巴員工工資，必須通過政府。

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哈瓦那街頭

如此規(guī)定的目的也是為了平等，為了社會主義理想，古巴工資普遍很低，外資企業(yè)的工資則很高，沒有這個規(guī)定就會造成貧富懸殊。古巴政府還指出，去外資企業(yè)工作的古巴人都享受了公費教育、免費醫(yī)療的社會主義福利，正是社會主義制度使他們能夠具備知識能力和健康水平，能夠被外資企業(yè)雇傭，因此必須維護社會主義制度。

Part 01

半個世紀的體制探索

古巴的醫(yī)療體制是經(jīng)過半個世紀的探索嘗試，逐漸構(gòu)建成功的。在古巴革命之前，它的醫(yī)療系統(tǒng)曾經(jīng)受到美國和法國醫(yī)學(xué)的熏陶，擁有素質(zhì)相當不錯的醫(yī)生。

不過1959年古巴革命后，有一半醫(yī)生逃亡，全國只剩下3000多名醫(yī)生，當時古巴只有一所醫(yī)學(xué)院，里面只有16名醫(yī)學(xué)教授。這些稀少的醫(yī)療資源都集中在大城市，農(nóng)村廣大地區(qū)缺醫(yī)少藥。

古巴革命的基本理念是：醫(yī)療保健是政府的社會責任，是公民的基本權(quán)利。因此在1960年代和1970年代，政府集中力量在缺醫(yī)少藥地區(qū)建設(shè)醫(yī)院診所。這是古巴醫(yī)療體制構(gòu)建的最初階段，那時古巴醫(yī)療體系中最精華的元素還沒有脫穎而出。

這個最精華元素是70年代末才開始孕育成長的。1970年代國際上發(fā)展形成了一種重視初級衛(wèi)生保健的共識。1978年聯(lián)合國的世界衛(wèi)生組織和兒童基金會召開大會，發(fā)表了具有里程碑意義的《阿拉木圖宣言》。

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《阿拉木圖宣言》，于1978年9月12日，為保障并增進世界所有人民的健康，由國際初級衛(wèi)生保健大會而訂立。

這個宣言強調(diào)了初級衛(wèi)生服務(wù)對保健的重要作用，并提出了“2000年人人享有這是一個村子里的家庭醫(yī)生診所，醫(yī)生住在樓上，診所在樓下。”的全球衛(wèi)生戰(zhàn)略目標。雖然聯(lián)合國絕大多數(shù)成員國對實現(xiàn)這個目標都做出了承諾，但真正實現(xiàn)了這個目標的國家并不多，尤其在不發(fā)達國家中更是鳳毛麟角。

我們國家的赤腳醫(yī)生制度當年是被視為發(fā)展初級衛(wèi)生服務(wù)的一個好樣板，但后來卻沒有朝這個方向繼續(xù)走下去，而是選擇了類似東歐的醫(yī)療改革道路。古巴則是堅定地在《阿拉木圖宣言》的道路上走了下去，不僅實現(xiàn)了宣言的目標，而且在實現(xiàn)這個目標的過程中發(fā)展出了很有特色的模式。

《阿拉木圖宣言》之后，古巴培養(yǎng)了大量適于從事初級醫(yī)療工作的家庭醫(yī)生，在1984年開始了家庭醫(yī)生的試點，1986年后在全國推廣了家庭醫(yī)生制度。在古巴的醫(yī)療體系中，家庭醫(yī)生是初級醫(yī)療服務(wù)的中堅，是最具特色的精華元素。

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古巴的一處家庭醫(yī)生辦公室

古巴的家庭醫(yī)生比赤腳醫(yī)生在專業(yè)訓(xùn)練方面有了巨大提升，古巴醫(yī)學(xué)院確立了6年制的家庭醫(yī)生課綱，6年中包括18%的實習(xí)時間，這些實習(xí)是很科學(xué)、很有機地融入了教學(xué)進程的，譬如第一年實習(xí)5周，第二年實習(xí)1學(xué)期，第四年實習(xí)6周等等。如此培養(yǎng)出來的醫(yī)生，為古巴初級醫(yī)療服務(wù)奠定了堅實的專業(yè)化基礎(chǔ)。

古巴給每120—150個左右的家庭配置設(shè)立了一個家庭醫(yī)生診所，內(nèi)有一名家庭醫(yī)生和一兩名護士，負責這一百多個家庭的所有成員的醫(yī)療保健。

醫(yī)生住在診所旁邊，診所就設(shè)在這些家庭附近，醫(yī)生與他服務(wù)的人群是近鄰熟人。家庭醫(yī)生上午在診所看病，下午到病人家里走訪出診。走訪的重點是有潛在健康危險的群體，譬如孕婦、幼兒、老人、慢性病患者、傷病康復(fù)期的病人等等。家庭醫(yī)生幫助他們做康復(fù)和保健活動，為他們檢查身體，向他們介紹醫(yī)療保健知識。很多時候家庭醫(yī)生還會陪病情復(fù)雜的人去醫(yī)院看病，以便能更好地與其他醫(yī)生溝通，掌握病情，幫助病人的后續(xù)治療和康復(fù)。

古巴家庭醫(yī)生的角色很像是“私人保健醫(yī)生”，不過在其他國家，這種醫(yī)生只是極高端的人士才能享有，而在古巴的體制中則成為“普及版”的“共享”私人保健醫(yī)生。

Part 02

“全方位”的醫(yī)療制度安排

古巴的醫(yī)療制度強調(diào)“全方位”的理念，強調(diào)醫(yī)療不應(yīng)該只針對一個器官，甚至也不是一個孤立的個人，而是要考慮全方位的因素，特別是家庭、社區(qū)、周邊環(huán)境，這樣才能產(chǎn)生更好的醫(yī)療保健效果。家庭醫(yī)生制度的安排就是為了實踐這種全方位的理念，后來家庭醫(yī)生的診所還配置了心理醫(yī)生、社工人員等等，使之全方位上升到更高的專業(yè)水平。

家庭醫(yī)生不僅負責社區(qū)的治療工作，還負責社區(qū)的預(yù)防疾病和促進健康的活動。這些活動都是通過基層社區(qū)組織展開的。古巴有兩個強大的基層社區(qū)組織，一個是“保衛(wèi)革命委員會”，另一個是“人民政權(quán)議會”。保衛(wèi)革命委員會是1961年“豬灣危機”后建立發(fā)展起來的。豬灣危機過后，這些社區(qū)委員會的工作逐漸轉(zhuǎn)型，從巡邏守望轉(zhuǎn)為組織各種社區(qū)福利活動，衛(wèi)生保健就是其中之一。

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家庭醫(yī)生融入社區(qū)，使得社區(qū)中的衛(wèi)生保健問題很容易被發(fā)現(xiàn)，譬如衛(wèi)生環(huán)境有哪些缺陷、居民有哪些不良的飲食習(xí)慣、近來出現(xiàn)過哪些會引起疾病的狀況……問題發(fā)現(xiàn)之后，家庭醫(yī)生就利用社區(qū)組織的力量，展開針對性的活動。健身體育、戒煙咨詢、食物過敏檢測、環(huán)境衛(wèi)生改善……都是家庭醫(yī)生負責的活動。

家庭醫(yī)生的工作注重預(yù)防和促進，這種注重使得醫(yī)生成就感的觀念有所轉(zhuǎn)變。以前醫(yī)生的成就感只注重“治病”，尤其是醫(yī)治復(fù)雜的、高難度的病，名醫(yī)就是能治難病的醫(yī)生。但是，治病是使失去的健康得以恢復(fù)，而預(yù)防和促進則是使人根本不要失去健康。

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這是一個村子里的家庭醫(yī)生診所，醫(yī)生住在樓上，診所在樓下。村中的前衛(wèi)藝術(shù)家給診所做了前衛(wèi)派的裝飾。

古巴的家庭醫(yī)生在預(yù)防和促進中找到了新的成就感。這種成就感植根于社區(qū)大眾的實際需要，因為人平時生的病絕大多數(shù)都不是難治的大病，并且許多難治的大病是由于小病不治才造成的。家庭醫(yī)生的工作是在第一線和第一時間為人解決了治小病的問題，同時還推廣預(yù)防措施，使患小病的機會也降低了。

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社區(qū)大眾能夠深切體驗到家庭醫(yī)生的工作給自己帶來的利益，他們的感激和尊敬之情會時時流露，家庭醫(yī)生在社區(qū)中可以感受到尊敬、可以目睹到自己的工作成果帶來的社會效益，因此他們形成了超越“專家名醫(yī)”的新成就感。這種新的成就感，使得家庭醫(yī)生樂于在社區(qū)草根的崗位上工作。

在家庭醫(yī)生制度剛剛建立的時候，曾經(jīng)規(guī)定醫(yī)學(xué)院的畢業(yè)生必須在家庭醫(yī)生的崗位上工作兩年以后，才可以進入研究院學(xué)習(xí)?？啤．敃r以為很多家庭醫(yī)生會在兩年后離開崗位，去追求當?？漆t(yī)生的成就感。但是，隨著家庭醫(yī)生制度的成功發(fā)展，絕大多數(shù)的家庭醫(yī)生都留在崗位上，他們切身感受到了自己在預(yù)防和促進方面的工作成果帶來的社會效益，取得了被社區(qū)、被社會認同的成就感。

Part 03

古巴醫(yī)療體制的亮點

1990年代初期，古巴醫(yī)療體制中最具特色的家庭醫(yī)生制度剛剛起步構(gòu)建了五六年，就突然遭遇了蘇聯(lián)和經(jīng)互會解體的沉重打擊，古巴經(jīng)濟岌岌可危，外貿(mào)驟降，GDP巨跌，食品短缺……“革命精神”使古巴領(lǐng)導(dǎo)人堅持了社會主義道路，沒有選擇“改旗易幟”的蘇聯(lián)東歐道路。

古巴執(zhí)意加強了計劃性的公有化醫(yī)療制度，而不是在經(jīng)濟壓力下“甩包袱”。當時古巴領(lǐng)導(dǎo)人認識到，在經(jīng)濟重壓下，如果沒有公費醫(yī)療的支撐，人民的健康會急劇惡化，會造成難以挽回的影響。

家庭醫(yī)生制度在嚴峻的1990年代獲得了擴充和完善，政府集中力量利用有限資源，盡可能地培養(yǎng)醫(yī)生。醫(yī)學(xué)院堅持大量招生，醫(yī)生被大批培養(yǎng)出來，到了1990年代末，古巴成為世界上人均家庭醫(yī)生最多的國家。

進入21世紀之后，古巴的全部醫(yī)生和人口的比例也成為世界之冠，遠高于美國，甚至比北歐福利國家中比例最高的瑞典都高。2014年每千人的醫(yī)生數(shù)量，古巴是76，瑞典是42，美國是26，中國是17。大量人力資源投入醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，使古巴的醫(yī)療體制形成了四個很獨特的亮點。

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第一是用人力解緩了藥物和設(shè)備短缺的問題。這是古巴根據(jù)自己的國情作出抉擇的結(jié)果，藥物設(shè)備需要進口，人力則可以在本國培養(yǎng)，古巴利用自己政治體制中的優(yōu)勢，集中力量培育人才，造就人力資源，以人力來替代藥物。在經(jīng)互會時代，古巴是用以物易物的方式從經(jīng)互會國家進口醫(yī)藥產(chǎn)品，經(jīng)互會解體后就需要用外匯硬通貨購買，在經(jīng)濟制裁重圍中，古巴的外匯極度短缺，根本無錢購買。

古巴采取了以人代物的方式來破解這個難題，它認識到，經(jīng)過特殊培養(yǎng)的人力，在很大程度上可以取代藥物。譬如，家庭醫(yī)生和牙醫(yī)都學(xué)習(xí)了針灸，他們大量使用針灸，減少用藥。除了針灸，醫(yī)生還學(xué)習(xí)其他許多替代療法。在1990年代最初使用這些替代藥物和療法的時候，原是出于不得已，但是由于使用這些傳統(tǒng)方法的古巴醫(yī)務(wù)人員具有優(yōu)秀的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識，竟然發(fā)生了意想不到的結(jié)果，現(xiàn)代人力資本投入傳統(tǒng)替代療法，轉(zhuǎn)換成了一系列傳統(tǒng)與現(xiàn)代相結(jié)合的新治療保健方法。

第二個亮點是用超量人力資源駐守在疾病可能發(fā)生的第一線，防止發(fā)病和小病變大病。在第一線除了配置大量的家庭醫(yī)生，古巴還設(shè)置了社區(qū)綜合診所，這些社區(qū)診所是和家庭醫(yī)生配套的，每15個至40個家庭醫(yī)生就配設(shè)一個社區(qū)綜合診所，里面有各種?？漆t(yī)生（家庭醫(yī)生是全科醫(yī)生），以解決家庭醫(yī)生不能解決的問題。綜合診所是24小時全天服務(wù)，因為它不按市場規(guī)律辦事，而是遵循醫(yī)療保健的科學(xué)規(guī)律，因此少考慮人力成本，多考慮醫(yī)療效果。

古巴的醫(yī)院房屋破舊，缺乏先進設(shè)備，很多人會覺得古巴的醫(yī)院就像是中國的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院。不過正是這些“鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院”，卻使得古巴的預(yù)期壽命、嬰兒和兒童死亡率等指數(shù)都比美國優(yōu)異。古巴能夠取得如此成果的一個重要原因，就是它充沛的醫(yī)療人力資源。在古巴設(shè)備欠缺的醫(yī)院中，人力資源極其豐富，這使得古巴能夠在大量的小病上下功夫，能夠在更大量的未病者身上作預(yù)防。這種“人海戰(zhàn)術(shù)”是古巴取得低成本、高效益的重要原因，古巴的人均醫(yī)療成本不到美國的5%，但很多項健康指數(shù)卻比美國好。

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古巴醫(yī)療機構(gòu)的設(shè)備差但人員豐富，這個老人康復(fù)中心有治療 100 人的服務(wù)能力，但有時只有 80 多個病人。因此，當這個年輕人因傷諤要康復(fù)治療時，老人康復(fù)中心可以讓他來接受服務(wù)。

第三個亮點是通過醫(yī)務(wù)人力資本賺取“硬通貨”、提升“軟實力”。醫(yī)務(wù)人力資源賺硬通貨主要通過兩種途徑，第一種是古巴醫(yī)生到外國提供醫(yī)療服務(wù)。根據(jù)古巴政府的報告，2015年古巴有37萬名醫(yī)務(wù)工作者在77個國家進行醫(yī)療服務(wù)，主要是在拉丁美洲國家。古巴歷來倡導(dǎo)醫(yī)生要去缺醫(yī)少藥的地區(qū)服務(wù)，這個原則也貫徹在對外服務(wù)方面。賺取硬通貨的第二種途徑是國際旅游醫(yī)療，吸引外國人來古巴治療。近年來古巴建立了一些專為外國患者治療的醫(yī)院，給古巴帶來了豐厚的硬通貨收入。

除了硬通貨，醫(yī)務(wù)出口還賺來了軟實力，古巴向六七十個國家派出了醫(yī)生，并非全都去賺外匯，很多是去幫助解決缺醫(yī)少藥的問題，這種付出為古巴外交帶來了很大好處，譬如有幾個拉丁美洲國家，以前緊跟美國，和古巴關(guān)系惡劣，自從接受了古巴的醫(yī)療服務(wù)之后，與古巴的關(guān)系有所改善。醫(yī)務(wù)外交幫助古巴重塑國際形象，從“輸出紅色革命”到“輸出白色保健”。

第四個亮點是醫(yī)務(wù)人力資源促進了制藥業(yè)發(fā)展。古巴的醫(yī)與藥之間的關(guān)系不是“以藥養(yǎng)醫(yī)”，而是“以醫(yī)促藥”。人力資源充沛的醫(yī)療制度為研制藥物提供了資料庫和試驗基地。在家庭醫(yī)生的制度中，家庭醫(yī)生為病人建立了完整的健康檔案，這些資料匯入社區(qū)綜合診所的資料庫，再和全國的系統(tǒng)連接，研發(fā)機構(gòu)可以很方便地使用這些資料。病人自己的歷史、家族成員的相關(guān)因素、社區(qū)環(huán)境的狀況……都在資料庫里。當藥物研發(fā)出來要進行臨床試驗的時候，由于家庭醫(yī)生和病人之間的熟識關(guān)系，很容易得到病人的知情配合，家庭醫(yī)生還可以近距離地觀察病人的各種反應(yīng)，作出專業(yè)化的記錄，這為藥物的研發(fā)起了很大的促進作用。

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哈瓦那的一個社區(qū)綜合診所，外表破舊但里面人力資源先進，這是古巴取得出色的社會醫(yī)療效果的重要原因。

強調(diào)預(yù)防的醫(yī)療體制推動了預(yù)防性藥物的研發(fā)。疫苗是預(yù)防性藥物，古巴的疫苗研發(fā)已達到國際領(lǐng)先水平。古巴獲得了很多國際專利，其中有相當數(shù)量的專利是歐美等發(fā)達國家頒發(fā)的。雖然美國對古巴實行嚴格禁運，但對古巴特殊的“好藥”竟也網(wǎng)開一面，譬如特別批準在美國臨床試用古巴的腦膜炎疫苗、刺激免疫系統(tǒng)抗肺癌細胞疫苗等等。

Part 04

古巴模式難以復(fù)制

古巴醫(yī)療體制正受到越來越多的重視，聯(lián)合國世界衛(wèi)生組織一個網(wǎng)站的首頁，用的就是哈瓦那社區(qū)綜合診所的照片，英國、荷蘭等歐洲發(fā)達國家也派人去古巴考察，甚至還邀請古巴人員來本國幫助改進醫(yī)療制度。不過很多人也認識到，古巴模式難以復(fù)制，因為這個模式是和古巴的整體社會體制的“國情”密切相關(guān)的，譬如強大的社區(qū)組織、計劃性的醫(yī)學(xué)教育、非市場化的醫(yī)療資源配置等等。和古巴的社會體制接近的國家，比較容易學(xué)習(xí)古巴的經(jīng)驗。

從古巴經(jīng)驗來看，取得低成本、高效益的關(guān)鍵是通過大量人力資本的投入來建立全面的初級衛(wèi)生保健網(wǎng)。古巴把大量的資源用于培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員，這種資源的配置，不是依據(jù)市場信號，而是從科學(xué)的角度來確定人的醫(yī)療需求。醫(yī)療需求是很特殊的，異于其他一般消費品的需求。造成這種特殊性的原因主要有三個。

第一，生病兼有不可預(yù)測性和急需性，人不知道自己什么時候會生病，一旦生病卻需要馬上醫(yī)治，而醫(yī)療服務(wù)的供給又具有長周期性，如果等人生了病向市場發(fā)出需求信號，再去培養(yǎng)醫(yī)生是根本來不及的，這不像需求許多其他的消費品，既可以預(yù)知，也可以等待。古巴是用科學(xué)的預(yù)測和計劃，來應(yīng)對這個問題的。

第二，預(yù)防需求具有知識性、反惰性、前瞻性的特點，人首先需要掌握了相關(guān)的衛(wèi)生知識，才可以產(chǎn)生預(yù)防性需求；其次，人需要反惰性，才會身體力行那些“辛苦”的預(yù)防需求；人還需要有前瞻的理性，才會把錢用在預(yù)防方面而不是去及時行樂。好的預(yù)防制度是應(yīng)該能夠針對這些特點的，古巴的醫(yī)療體制就是如此：家庭醫(yī)生普及預(yù)防知識，甚至在知識還未被所有人掌握之前就安排預(yù)防措施，這就解決了知識性的問題；診所近在家邊，家庭醫(yī)生出診家訪，又解決了惰性問題；免費醫(yī)療更使缺乏前瞻性的病人不會因金錢考慮而不做預(yù)防。

第三，收入與疾病具有不對稱性，人在中青年時收入多、生病少，人在老年時收入少、生病多，健康的人收入多，生病的人收入少。這種不對稱，使得醫(yī)療需求在市場上會被收入壓抑扭曲。針對這種需求的特殊性，古巴采用了以科學(xué)為導(dǎo)向的、而不是以市場為導(dǎo)向的醫(yī)療供給制度。古巴是根據(jù)人口、年齡等數(shù)據(jù)，以及衛(wèi)生保健的科學(xué)理論來測算醫(yī)療服務(wù)的需求，把被扭曲和壓抑的需求重新顯現(xiàn)出來，再根據(jù)這種需求來培養(yǎng)醫(yī)生，建立醫(yī)院，實行供給。

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古巴的經(jīng)驗有違常規(guī)，有違市場規(guī)律，它是在市場失靈的領(lǐng)域中開拓的一個非?？臻g。在市場崇拜的大潮中，這個領(lǐng)域被誤解、被忽視，使得古巴可以獨領(lǐng)風騷。古巴在其他領(lǐng)域也許有不少失誤，但在這個特殊領(lǐng)域卻給世界提供了獨特的啟示。

透視古巴的經(jīng)驗，人們也許會反?。菏侨巳藫碛小捌占鞍妗钡乃饺吮＝♂t(yī)生重要？還是人人擁有豪華名車重要？醫(yī)院有空位而無須等候是浪費嗎？那衣服買回家穿幾次就不再穿不是浪費嗎？哪種浪費更有害于環(huán)境、資源、未來發(fā)展？社會中有大量醫(yī)生好？還是有大量制造業(yè)工人好？什么產(chǎn)業(yè)能夠產(chǎn)生健康的、可持續(xù)的高附加值？……



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